病组中极高费用、极低费用、正常入组解析

费卡华瑞营养药事网 2023-03-01

本期解读要点：病组成本控制在支付标准的80-100%是比较理想的状态。以山西为例，我们所说的极高费用、极低费用、正常入组病例就是大家普遍认知的高倍率、低倍率及正常入组病例。所谓的正常入组就是对应我们DRG区域内，就比如山西范围内我们DRG付费正常支付标准入组的病例。极高极低都是对应区域内支付标准的金额对比产生的，目前我们山西制定的标准以太原为例，太原市低倍病例就是我们说的极低病例。比如说这个病组是10000的支付标准，病例实际发生低于3500，那就是35%以下的，这样的话就会进入到一个低倍病例。再一个极高病例，支付标准超过了2.5倍以上就会成为高倍病例，也就是极高病例。这些都和区域有关系，不同的区域根据本身历史的支付情况，次均费用和整体基金量，可能对于这些指标本身医保经办机构在把控的一个指标，可能会略微有不同。但是在极高或者极低这些病例上，我们一直倡导的这些病例越少越好，因为本身从费用极低病例来说，从医保监管的角度会是一个重点，极低的病例会有几个情况会被高度怀疑。第一，费用极低的病例如果是入了一个比较高的权重组，而且又是一般或者无并发症的，可能这种情况下我们就会考虑这本身就是一个低标病例，不符合住院指征体检病例或者是刻意缩减了住院治疗项目导致费用极低。第二，如果说是一个死亡病例，病人可能在入院后没有按照病组原来常规的治疗路径治疗或者原定的治疗方案去做，患者突然死亡，就会纳入到低分险死亡率的病例去考虑，这样会直接延伸考虑医疗质量和医疗安全的问题。另外还有一些入组高权重的病组，但本身是一个低标或者费用极低病例，可能也会被医保认为是一个高编的病例，这会被认为是高编或者套编的病例。这就可能被医保纳入监管的范畴。所以从这个角度来讲，本身低标病例费用极低病例我们期待越少越好。目前山西支付的标准是费用极低病例原则上在符合一定支付量的情况下都是按照项目付费结算。费用极高病例有两个指标在控制，除了是按照支付标准2.5倍到3倍去支付，每个地方支付标准不一样。这就有一个年度的协议费用比例，以太原为例，太原就规定费用极高病例不能超过全年所有结算病例的3%-3.5%，这还有一个总量的控制。而且过多的极高病例我们可能考虑是真有这么多的重病人，诊疗水平提高了，也不是不行，但是突然的异常的增加本身也会让医保去质疑我们会在费用极高的病例中存在过度治疗和检查，导致患者的费用过高倍病例线。这也是医保监管的重点。过度的治疗和检查本身医保也会质疑。第二就是如果一般并发症又是些常见的普通疾病不是复杂疾病重病，然后又入组了一个费用极高组，就会医保认为是低编病例。这样也会认为是故意为了创造支付条件拿到收益让这个病例本身编的过低了。还有就是协议约定比例问题，我们想就这样的费用极高病例高倍病例也是越少越好。在合理的范围内发生是可以的，年度内的3%-3.5%也是医保根据历史数据发生所指定的。有些省份和地区可能能达到5%，这个都跟本地历史数据发生实际情况有关系。

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